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Si a un niño se le diagnosticó un trastorno por déficit de atención con hiperactividad o por sus siglas TDAH (en inglés, Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder o AD/HD) y los padres están pensando en darle un medicamento para los síntomas, como pediatra y psiquiatra de niños, ¿qué les aconsejaría?

Respuesta del Dr. Joshi:

Entiendo que, junto con una evaluación seria y meticulosa, la mayoría de los padres quieren información. Quieren saber más sobre el medicamento y sobre sus efectos. Pero para obtener esa información, necesitan sentirse cómodos con el médico de su hijo.

Al prepararse para cada cita, los padres deben escribir sus preguntas con anticipación y dejar espacio debajo de cada una para completar las respuestas cuando se reúnan con el médico. Sugiero que los padres se pregunten:

Si bien las intervenciones de conducta pueden ser muy útiles, casi siempre se recomienda la administración de medicamentos para los niños con diagnóstico de TDAH. Ochenta años de experiencia clínica nos han enseñado que los medicamentos más seguros y eficaces para el tratamiento de la TDAH son los de una clase llamada psicoestimulantes, que comprende dos tipos principales: los metilfenidatos (por sus siglas en inglés MPH) y las anfetaminas (por sus siglas en inglés AMPH).

Los metilfenidatos o MPH son, entre otros,  Ritalin^®, Methylin^®, Focalin^®, Metadate^® y Concerta^®. No hay evidencias de que uno sea mejor que otro, y la mayoría de las recetas se basan en la preferencia del médico. Sin embargo, existen algunas diferencias que hay que tener en cuenta. Concerta^® y Metadate-CD^® tienen la ventaja de tomarse en una sola dosis por día y pueden durar de 10 a 12 horas. Los otros MPH deben tomarse dos o tres veces por día debido a que su eficacia dura menos (entre 3 y 4 horas).

Las anfetaminas o AMPH son, entre otros, Dexedrine^®, Adderall^® y Adderall-XR^®. La fórmula del último garantiza una duración de la acción cercana a las 10 horas, y puede darse en una dosis por la mañana.

Otros medicamentos con evidencia científica que respalda su eficacia incluyen los antidepresivos, como Wellbutrin^® (bupropion), Effexor^® (venlafaxine) y Tofranil^® (imipramine), y los antihipertensivos como Catapres^® (clonidine) o Tenex^® (guanfacine).

Strattera^® (atomoxetine) es un agente no estimulante relativamente nuevo aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. (por sus siglas en inglés FDA) para tratar la TDAH en adultos, adolescentes y niños de 6 años o mayores.  A pesar de que Strattera^® y los psicoestimulantes (Concerta^®, Metadate^®, Ritalin^®, Adderall^® y otros) son comparables según algunos estudios de eficacia, se sigue considerando a los estimulantes como el tratamiento de primera elección para el TDAH. Sin embargo, Strattera^® puede ser especialmente útil en pacientes que no pueden tolerar los estimulantes debido a efectos secundarios específicos (como tics) y para aquellos que tuvieron una respuesta insatisfactoria a los estimulantes. También puede pensarse en Strattera^® como el tratamiento de primera línea para las familias que no quieren que su hijo pequeño o adolescente reciba estimulantes.

En la actualidad hay muy poca evidencia que respalde el uso de la fitoterapia (tratamiento con hierbas), como por ejemplo la hierba de San Juan (Saint John's Wort), el aceite de prímula (Evening Primrose Oil) o el aceite de pescado para el tratamiento de la TDAH. Los estudios científicos en curso están evaluando la eficacia de otros medicamentos naturales, como los suplementos con ácidos grasos altamente insaturados, pero no existen conclusiones al respecto.

La mayoría de los médicos le hablarán sobre todas las opciones disponibles, pero es mejor que aprenda todo lo que pueda sobre los medicamentos para el TDAH y que prepare sus propias preguntas para hacerle al médico.

Por lo general, los efectos secundarios de los medicamentos son pasajeros y de escasa importancia. El médico de su hijo atenderá los efectos secundarios específicos, dependiendo del medicamento recetado. En general, se sabe que los estimulantes causan dolor de cabeza, de estómago, pequeños aumentos en la presión arterial y el pulso, falta de apetito y dificultades para dormir. Los efectos menos comunes incluyen: irritabilidad, cambios de humor, aparición de tics y una reducción en la velocidad del crecimiento en altura.

Los efectos secundarios más frecuentes en la población pediátrica tratada con Strattera^® Strattera^® fueron: malestar estomacal, disminución del apetito, mareos y somnolencia. Strattera^® puede aumentar levemente la presión arterial y el pulso, y hasta ahora se desconocen sus efectos sobre el crecimiento.  Su médico controlará estos parámetros en cada visita. Otros medicamentos pueden afectar el procesamiento de Strattera^® en el paciente, por lo que no debe olvidarse de comentarle a su médico sobre todos los medicamentos que esté tomando su hijo.

Es importante que se comunique con el médico de su hijo si nota alguno de estos efectos secundarios. La mayoría responde a cambios simples, como darles la dosis de los medicamentos con las comidas, reducir la dosis, cambiar el momento de la administración o reemplazar medicamentos por otros.

Nuevamente, su médico le hablará sobre aspectos específicos, dependiendo del medicamento usado. Sugiero que todos los pacientes tomen todos sus medicamentos 7 días por semana, al menos durante el primer mes. De ese modo los padres podrán observar cualquier cambio durante los fines de semana. Si el equipo decide que el medicamento no es necesario durante el fin de semana, que así sea. Sin embargo, esta norma sólo se aplica a los psicoestimulantes. El resto de los medicamentos psicotrópicos debe tomarse todos los días, a menos que el médico de su hijo le indique lo contrario. La suspensión abrupta de estos medicamentos puede ser peligrosa.

Esté alerta a las reacciones de su hijo cuando le quite la medicación estimulante.  Con los medicamentos de acción más corta, quizás aparezca cierta irritabilidad. Algunos niños incluso experimentan "hiperactividad de rebote" lo que puede exigir que el médico ajuste la dosis. La mayoría de los niños tolerará bien los períodos sin medicamento. Con los medicamentos de acción prolongada, los problemas que ocasiona la falta de medicamento son menos graves y menos frecuentes.

En el caso de Strattera^®, la duración de su efecto puede ser inferior a 6 horas o tan prolongada como 24 horas. Como puede causar somnolencia, algunas veces se toma como una dosis nocturna única (a diferencia de los estimulantes, que casi nunca se toman por la noche debido a su potencial para producir insomnio).

Si su hijo se olvida de tomar sus medicamentos, usted deberá responder de acuerdo al medicamento específico que esté usando. Como regla general, no es peligroso olvidarse una dosis de estimulantes. Si omitió una dosis, luego podrá tomar un medicamento de acción más corta durante el día, si fuera necesario. Sin embargo, evito dar psicoestimulantes luego de las 03:30 pm a la mayoría de los niños, ya que pueden interferir con el sueño. Todos los otros medicamentos que habitualmente se usan para el TDAH se deben tomar todos los días, como se indicó, sin que sea posible reemplazar las dosis en caso de olvido. Existen excepciones, por lo que debe hablar con su médico sobre los planes de contingencia ("planes para dosis omitidas").

Cómo administrar los medicamentos en la escuela

Del mismo modo que no es una buena idea mantener secretos familiares, en general tampoco es útil no revelar en la escuela que su hijo tiene un TDAH. Si bien es posible que resulte difícil conseguir adaptaciones apropiadas en algunas escuelas, la mayoría de ellas quieren apoyar a sus estudiantes. El médico, el psicólogo o el consejero de su hijo, pueden tener algunas sugerencias prácticas para usar en el aula, que contribuirán a que su hijo salga adelante.

Haga un plan con la maestra de su hijo para crear una "señal" especial (un apretón suave en el hombro, enviarlo a hacer un recado especial) cuando sea el momento de ir al consultorio o a la sala de enfermería para tomar la dosis del mediodía. Los medicamentos de una toma diaria hacen innecesarios estos arreglos, pero para aquellos niños que responden mejor a agentes de acción más corta, esta estrategia es crucial para mantener la confidencialidad.

La forma en que le hable a su hijo sobre los medicamentos depende, en gran medida, del nivel de desarrollo de su hijo. Los niños más pequeños (entre 5 y 7 años) necesitan que los tranquilicen afirmándoles que no son "malos". Necesitan saber que sus padres entienden que están haciendo todo lo posible para portarse bien, prestar atención en clase o no moverse del asiento. Los medicamentos harán que les resulte más fácil tener éxito debido a que les permiten hacer buenas elecciones, y controlar su comportamiento y su atención, en lugar de que su comportamiento los controle a ellos.

Los niños que superan la edad escolar y los preadolescentes (de 8 a 12 años) también necesitan recordatorios constantes y que se preste atención a las cosas que pueden hacer bien, en lugar de que sus padres estén constantemente insistiendo en sus dificultades.  Las analogías médicas pueden ser útiles, como por ejemplo: "¿Viste cuánto te ayudaron (ayudaron a tu amigo o a tu primo) los anteojos para hacer la tarea escolar? Esa es también la forma en que se supone que ayudan los medicamentos".

Los adolescentes deben saber que no "todo se arregla con una pastilla".  Cuando sus notas comenzaron a bajar, las pastillas fueron muy útiles: los medicamentos simplemente lo ayudaron a mantenerse concentrado el tiempo suficiente para poder completar la tarea. Pero el adolescente aún debía hacer el examen o escribir su tesis. ¡Los medicamentos no pueden rendir exámenes! Haga hincapié en que usted, él, el médico y sus maestros forman todos un mismo equipo que trata de ayudarlo a salir adelante.

Asegúrese de escoger sus palabras cuidadosamente cuando lo felicita por su comportamiento o cuando le fija límites.  "¡Bien! Hoy tuviste un gran día. ¡Seguro que tomaste tus medicamentos!" es un cumplido que puede interpretarse  de distintas maneras. Mejor diga sencillamente: "¡Qué bien! Hoy realmente hiciste un gran esfuerzo. ¡Hiciste un buen trabajo prestando atención (o limpiando tu dormitorio, o cumpliendo con una tarea difícil, o quedándote sentado)!"

Sin exagerar, alábelo en público tanto como sea posible para fomentar su autoestima y céntrese en las virtudes de su hijo. Sea generoso con los pequeños, con significativos signos no verbales en la vida: una palmadita en la espalda aquí, un aplauso allá. Está invirtiendo mucho tiempo, esfuerzo y pasión tratando de encontrar una solución al problema; ¡no se olvide de alimentar lo que hay de bueno en su hijo!

En general, la mayoría de los niños y de los adolescentes no superan solos su TDAH, por lo que los medicamentos pueden ayudarle durante toda la vida. Sin embargo, dependiendo del tipo específico de TDAH (falta de atención, hiperactividad/impulsividad, o una combinación de esas alteraciones) las intervenciones podrán cambiar con el tiempo. Los adolescentes son capaces de desarrollar estrategias cognitivas que no estaban a su alcance durante la infancia. Los adultos pueden desarrollar aún más estrategias que los lleven a lograr un manejo satisfactorio de su TDAH, y que disminuyan o eliminen la necesidad de medicamentos.

September 2005